Apnea obstructiva del sueño

La Apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por una obstrucción de la vía aérea superior, a pesar del esfuerzo respiratorio, que interrumpe los patrones normales de sueño y la ventilación. (3)

La AOS puede asociarse con obesidad, tejido blando excesivo en la vía aérea superior, disminución del tamaño de la vía aérea superior o insuficiencia de los músculos dilatadores de la faringe. Sin embargo, en los niños, la obstrucción se debe principalmente al agrandamiento de las amígdalas y el adenoides. (3, 4) El inicio suele ocurrir entre los dos y los ocho años de edad, coincidiendo con el crecimiento máximo de las amígdalas, pero la afección puede manifestarse a cualquier edad. (10)
La prevalencia global en niños es del 1% al 5%. (4) Ocurre por igual entre hombres y mujeres, pero es más común en las minorías étnicas. (4)

Ronquidos y apneas son los síntomas clásicos de la AOS, pero no todos los roncadores tienen esta enfermedad. La prevalencia del ronquido habitual en niños es tan alta como 27%, lo que puede complicar el reconocimiento de la AOS. (4, 5, 11) Otros síntomas comunes incluyen posiciones inusuales para dormir (p. Ej., Cuello hiperextendido, sentado con la boca abierta), respiración paradójica relacionada con el sueño, diaforesis o enuresis nocturna, dolores de cabeza matutinos y somnolencia diurna excesiva. Sin embargo, es menos probable que los niños presenten somnolencia durante el día que los adultos. La somnolencia en los niños es más probable que se manifieste como estado de ánimo deprimido, falta de concentración, disminución de la atención o problemas de comportamiento. (2, 11, 12)

El peso y el índice de masa corporal suelen ser normales en niños con AOS; Sin embargo, la incidencia de la apnea del sueño relacionada con la obesidad está aumentando constantemente. (1, 13) Los hallazgos del examen físico pueden incluir amígdalas agrandadas, micrognatia y pectus excavatum. Sin embargo, la clasificación subjetiva del tamaño de las amígdalas en los niños no siempre se correlaciona con los hallazgos objetivos. (14)

Los resultados de la historia y el examen físico por sí solos se correlacionan mal con los hallazgos objetivos de la AOS, y los cuestionarios han demostrado una sensibilidad de solo el 78%. (4) Por lo tanto, los niños con sospecha de AOS deben ser referidos para polisomnografía. (6-8) Además, debe considerarse la derivación a un especialista en medicina del sueño para aquellos con características de alto riesgo (por ejemplo, trastorno por déficit de atención / hiperactividad, insuficiencia cardiorrespiratoria, anomalías craneofaciales, defectos congénitos, síndrome de Down).

La AOS no tratada se asocia con problemas neuroconductuales, disminución de la atención, regulación emocional perturbada, disminución del rendimiento académico, enuresis nocturna, crecimiento deficiente y, rara vez, hipertensión sistémica, hipertensión pulmonar. (2, 6-9, 11, 12) La  adenotonsilectomía es el tratamiento primario para la AOS en niños. (4, 7) Después de la adenotonsilectomía, la polisomnografía postoperatoria demuestra la resolución de la AOS en más del 70% de los niños con peso normal, pero en menos de la mitad de los niños obesos. (4, 15-17) También pueden ocurrir mejoras postoperatorias en la calidad de vida y el comportamiento. (15-18) Niños considerados para adenotonsilectomía que tienen un alto riesgo de complicaciones postoperatorias (los factores de riesgo incluyen la edad menor de tres años, AOS grave, obesidad, infección respiratoria actual, anomalías craneofaciales, retraso del crecimiento, complicaciones cardíacas de AOS y trastornos neuromusculares) debe someterse al procedimiento como paciente hospitalizado. Una vez tratados, todos los niños deben realizarse una evaluación clínica de seis a ocho semanas después de la operación, y la polisomnografía debe repetirse para evaluar la presencia de AOS residual en pacientes con obesidad, AOS de moderada a grave en la prueba inicial o síntomas persistentes. (4, 6, 7) Si se solicita, la polisomnografía se debe realizar después de que la faringe se haya curado completamente, generalmente no antes de las seis semanas posteriores a la operación.

Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la AOS en niños

Diagnóstico:

1. Todos los niños deben ser examinados para detectar ronquidos en las visitas al pediatra.
2. Los hallazgos clínicos y polisomnográficos deben integrarse para diagnosticar AOS; los indicadores clínicos solos no son consistentemente confiables para predecir la AOS.
3. La adenotonsilectomía es un procedimiento de bajo riesgo, pero se debe realizar solo en aquellos con AOS comprobada.
4. La polisomnografía preoperatoria está indicada antes de la adenotonsilectomía en niños con AOS.
5. La identificación de la gravedad de la AOS ayuda a determinar el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias.

Tratamiento:

• La adenotonsilectomía es el tratamiento primario para las personas con hipertrofia adenotonsillar; Es altamente efectivo y conduce a una mejor calidad de vida y comportamiento.

Seguimiento:

1. Los pacientes con AOS leve deben recibir evaluaciones clínicas postoperatorias y periódicas para los síntomas residuales; Si los síntomas están presentes, está indicada la polisomnografía postoperatoria.
2. Los pacientes con AOS moderada a grave y obesidad deben recibir una polisomnografía postoperatoria para evaluar los síntomas residuales, así como evaluaciones clínicas periódicas

Las intervenciones para perder peso han demostrado beneficios para reducir la gravedad de la AOS y deben recomendarse en todos los niños con sobrepeso u obesos. (4) Debe ofrecerse presión positiva continua en las vías respiratorias a las personas con síntomas residuales de AOS o si no se realizó una adenotonsilectomía. Hay pruebas limitadas para apoyar el uso de corticosteroides intranasales en niños con AOS leve o con AOS residual leve después de la adenotonsil-lectomía. (19) Aunque a veces se recomienda la expansión maxilar rápida (es decir, el uso de un dispositivo de ortodoncia que ensancha la mandíbula superior) y el montelukast (Singulair), no hay pruebas de ensayos clínicos que apoyen el uso de estos tratamientos para la AOS en niños.

Referencias:

1. Meltzer LJ, Johnson C, Crosette J, Ramos M, Mindell JA. Prevalencia de trastornos del sueño diagnosticados en las prácticas pediátricas de atención primaria. Pediatría. 2010; 125 (6): e1410 – e1418.
2. Beebe DW. Morbilidad neuroconductual asociada con trastornos respiratorios durante el sueño en niños: una revisión exhaustiva. El sueño. 2006; 29 (9): 1115-1134.
3. Academia Americana de Medicina del Sueño. Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño: Manual de Diagnóstico y Codificación. 2ª ed. Westchester, Ill .: Academia Americana de Medicina del Sueño; 2005.
4. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, y otros; Academia Americana de Pediatría. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño infantil. Pediatría. 2012; 130 (3): e714 – e755.
5. Gislason T, Benediktsdóttir B. Ronquidos, episodios apneicos e hipoxemia nocturna en niños de 6 meses a 6 años de edad. Un estudio epidemiológico de límite inferior de prevalencia. 1995; 107 (4): 963–966.
6. Wise MS, Nichols CD, Grigg-Damberger MM, et al. Resumen ejecutivo de las indicaciones respiratorias para la polisomnografía en niños: una revisión basada en la evidencia. El sueño . 2011; 34 (3): 389–398.
7. Aurora RN, Zak RS, Karippot A, y otros; Academia Americana de Medicina del Sueño. Práctica de parámetros para las indicaciones respiratorias para polisomnografía en niños. El sueño. 2011; 34 (3): 379–388.
8. American Thoracic Society. Estándares e indicaciones para estudios de sueño cardiopulmonar en niños. Am J Respir Crit Care Med . 1996; 153 (2): 866–878.
9. Brooks LJ, Topol HI. Enuresis en niños con apnea del sueño. J pediatr . 2003; 142 (5): 515–518.
10. Akcay A, Kara CO, Dagdeviren E, Zencir M. Variación en el tamaño de las amígdalas en escolares de 4 a 17 años. J Otolaryngol . 2006; 35 (4): 270–274.
11. Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Ronquidos, trastornos del sueño y comportamiento en niños de 4 a 5 años. Arch Dis Niño. 1993; 68 (3): 360–366.
12. Chervin RD, Ruzicka DL, Giordani BJ, et al. Respiración, comportamiento y cognición en los niños antes y después de la adenotonsilectomía. Pediatría. 2006; 117 (4): e769 – e778.
13. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Estudio longitudinal de cambio moderado de peso y respiración con trastornos del sueño. JAMA. 2000; 284 (23): 3015-3021.
14. Wang JH, Chung YS, Jang YJ, Lee BJ. El tamaño de las amígdalas palatinas y su correlación con el tamaño subjetivo de las amígdalas en pacientes con trastornos respiratorios del sueño. Otolaryngol Head Neck Surg . 2009; 141 (6): 716–721.
15. Ye J, Liu H, Zhang GH, et al. Resultado de la adenotonsilectomía para el síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños. Ann Otol Rhinol Laryngol . 2010; 119 (8): 506–513.
16. Mitchell RB. Adenotonsilectomía para la apnea obstructiva del sueño en niños: resultado evaluado mediante polisomnografía pre y postoperatoria. Laringoscopio. 2007; 117 (10): 1844–1854.
17. Mitchell RB, jefe EF. Apnea obstructiva del sueño pediátrica en niños obesos y de peso normal: impacto de la adenotonsilectomía en la calidad de vida y el comportamiento. Dev Neuropsychol . 2009; 34 (5): 650–661.
18. Mitchell RB, Kelly J. Calidad de vida después de la adenotonsilectomía para SDB en niños. Otolaryngol Head Neck Surg . 2005; 133 (4): 569–572.
19. Kuhle S, Urschitz MS. Medicamentos antiinflamatorios para la apnea obstructiva del sueño en niños. Cochrane Database Syst Rev . 2011; (1): CD007074.